Нарушения менструальной функции

Наиболее частая причина первичной аменореи (никогда не было менструаций) – первичная недостаточность функции яичников в результате хромосомных аномалий.

Частота

Встречается нечасто, но является поводом для обращения к врачу.

Этиология

  1. Хромосомные аномалии, например синдром Тернера, с зачатками яичников (тяжи), 45 XY или мозаичные формы (45%).
  2. Гипоталамическая дисфункция в связи со стрессом, анорексией, гиперпролактинемией или физическими нагрузками (30% )
  3. Анатомические аномалии – неперфорированная девственна плева (18%). Вторичные половые признаки присутствуют.

Введение

  1. Недостаточное развитие молочных желез к 14 годам является показанием к определению уровня ФСГ и пролактина.
  2. При отсутствии менструации к 16 годам необходима консульта­ция в специализированной гинекологической клинике для УЗИ органов малого таза и хромосомных исследований.
  3. Необходимо успокоить взволнованных родителей и девочку, объяснить им ситуацию.
Неперфорированная девственная плеваНеперфорированная девственная плева» при нормальном развитии вторичных половых признаков.

Лечение

  1. Если девочка маленького роста и веса, необходимо регулярно взвешивание и рекомендации по диете и физическим нагрузкам
  2. Стимуляция развития вторичных половых признаков с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ) может проводиться в специализированной клинике.
  3. Хирургическое рассечение девственной плевы.
  4. ЗГТ при синдроме Тернера для нормального сексуального развития.

Важные замечания

  1. У большинства девочек синдром Тернера диагностируется при рождении, хорошо корректируется с помощью ЗГТ и комбинированных оральных контрацептивов (КОК), начиная с 13 лет.
  2. Худые и физически неразвитые девочки часто не хотят увеличивать вес, так как считают худобу модной.

Наиболее частой причиной вторичной аменореи (отсутствие менструаций в течение 6 месяцев) являются интенсивные физические на грузки; нельзя исключить чрезмерное увлечение диетой после родов

Частота

У 10% молодых женщин в любой период их жизни может наст пить вторичная аменорея.

Этиология

  1. Беременность – часто незапланированная в результате недостаточно тщательного предохранения.
  2. Потеря веса и/или чрезмерные физические нагрузки, 38%.
  3. Поликистозные яичники, 26%.
  4. Преждевременная менопауза или перименопаузальный период, 22%.
  5. Гиперпролактинемия, 11%.

Диагностика

  1. Измерение роста и веса.
  2. Данные анамнеза – диета, физические нагрузки, менструальная функция, «приливы», галакторея и гирсутизм.
  3. Обследование:
    • исключить беременность;
    • определить уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови;
    • определить концентрацию пролактина и тиреостимулирующего гормона (ТСГ);
    • УЗИ органов малого таза для выявления поликистозных яичников и определения толщины эндометрия;
    • обратить внимание на отсутствие менструаций в течение более 6 месяцев или в течение меньшего срока, если повышен уровень ФСГ и пролактина.

Ведение и лечение

Аменорея, связанная с потерей веса

  1. Пациентка должна понять, что она сама вызвала нарушение менструальной функции.
  2. Нормальный уровень ФСГ и ЛГ может быть и при дефиците эстрогенов.
  3. Порог веса, необходимый для менархе и нормальной менструальной функции, составляет 47 кг.
  4. Аменорея может наступить в результате потери 10 кг веса тела.
  5. Необходим контроль за диетой, увеличение потребляемости калорий для достижения необходимого веса тела.
  6. До восстановления менструальной функции показано использование барьерных методов контрацепции или прогестагенных оральных контрацептивов.

Важные замечания по проблеме нервной анорексии

  1. Это серьезное, резко снижающее аппетит заболевание, которое встречается у 1% девочек-подростков и может привести к психосексуальным нарушениям в юношеском возрасте.
  2. Половина всех девочек-подростков считает себя полными и стремится соблюдать диету. Другая половина делает это слишком интенсивно. Косметическая диета может привести к анорексии.
  3. Быстрая потеря веса часто связана с психологическими нарушениями, в результате чего может развиться булимия.
  4. Мать может сообщить о «пищевых прихотях» девочки, которая исключает много видов пищи для «улучшения здоровья», и о том, что она избегает есть в компании. Нарушение запрета на еду, искусственно вызванная рвота, злоупотребление слабительными средствами искусно скрываются девочками. Развиваются депрессия, запоры и аменорея. Лечение основано на психиатрической оценке, длительном наблюдении и лечении у психиатра. Очень важна поддержка семьи.
  5. Это состояние может сохраняться и во взрослой жизни. Необычные привычки в еде скрываются. Частота заболеваемости и смертности в этой группе женщин повышена.
  6. У пациенток с анорексией нередко развивается остеопороз, так как в более раннем возрасте они ограничивали себя в еде, что влияет на костную массу. Для профилактики переломов костей необходимо проведение заместительной гормональной терапии.

Поликистозные яичники

У пациенток с поликистозными яичниками на фоне аменореи наблюдаются нарушение жирового обмена, акне, гирсутизм и бесплодие.

  1. УЗИ органов малого таза в 90% случаев выявляет эффект «ожерелья» периферических ооцитов.
  2. Увеличение концентрации ЛГ выше 10 МЕ/л отмечается в 60% случаев, а также характерно повышение индекса свободного тестостерона.
  3. Ожирение может быть связано с особенностями питания, но не всегда.
  4. У 20% женщин с поликистозными яичниками могут быть овуляторные циклы и наступает беременность.
  5. Диане-35, обычно используемый для контрацепции, может применяться для лечения гирсутизма и бесплодия.
  6. Фертильность может быть восстановлена с помощью кломифенцитрата, который назначается с целью стимуляции овуляции по 50 мг со 2 по 6 день менструального цикла. Эффективность – 80%.
  7. Если овуляция не восстанавливается, показана консультация специалиста.

Важные замечания

У женщин с поликистозными яичниками уровень эстрогенов по­вышен и поэтому в более старшем возрасте у них может развиться гиперплазия эндометрия или даже карцинома эндометрия. С целью профилактики возникновения этих процессов показано использова­ние оральных контрацептивов, например Диане-35.

яичники в периоде менопаузыСморщенные, с зазубренными очертаниями яичники в периоде менопаузы.

Преждевременная менопауза

Это недостаточность функции яичников, наступившая до 40 лет характеризующаяся ощущением «приливов» жара и «сухостью» влагалища.

  1. Яичники обычно «истощают» запас яйцеклеток.
  2. Диагностика основана на увеличении уровня ФСГ выше 30 МЕ/л при трехкратном определении.
  3. Для наступления беременности может потребоваться донорская яйцеклетка.
  4. Для лечения атрофии слизистой вульвы и влагалища, а также для восстановления либидо показано проведение длительной заместительной гормональной терапии.

Важные замечания

  1. Диагноз преждевременной менопаузы часто является причиной стрессового состояния женщины, вызывает сомнение, раздражение и сожаление. Поэтому необходима помощь специалистов и проведение адекватной заместительной терапии эстрогенами.
  2. У женщин с первичной яичниковой недостаточностью иногда функция яичников восстанавливается и в будущем может наступить беременность.

Гиперпролактинемия

Молокообразные выделения из сосков могут свободно выделяться или появляться при надавливании на соски. Галакторея наблюдается менее чем в 50% случаев гиперпролактинемии.

  1. Содержание пролактина в сыворотке крови может быть умеренно повышено; уровень до 1000 МЕ/л является незначительным и связан нередко со стрессом или болезнью поликистозных яичников.
  2. Уровень пролактина, превышающий 2000 МЕ/л, свидетельствует о патологии и требует исследования с помощью ядерного магнитного резонанса области гипофиза для выявления макро- или микроаденомы.
  3. Необходимо проверить также поля зрения.
  4. Для лечения гиперпролактинемии применяют агонисты допамина, например бромкриптин по 2,5-7,5 мг ежедневно или достинекс по 0,5 мг 2 раза в неделю. Эти препараты могут вызвать тошноту и головокружение.
  5. Если в результате лечения овуляция и менструация восстанавливаются, необходимо использовать оральные контрацептивы (если беременность не планируется).
  6. В 50% случаев гиперпролактинемия является идиопатической.
  7. Иногда причиной гиперпролактинемии является гипотиреоз, поэтому необходимо определить уровень ТТГ. Заместительная терапия тироксином будет способствовать снижению уровня пролактина.

Общие принципы лечения вторичной аменореи

  1. Некоторых пациенток необходимо успокоить и объяснить, что причина аменореи не является чем-то фатальным.
  2. Другим надо объяснить, что они не должны во что бы то ни стало добиваться наступления менструаций.
  3. Барьерные методы контрацепции должны использоваться для предохранения от нежелательной беременности до восстановления овуляции.
  4. Оральная контрацепция может применяться для контроля менструального цикла и защиты эндометрия.
  5. Атрофия и сухость слизистой влагалища, остеопороз у женщин с дефицитом эстрогенов требуют проведения заместительной гормональной терапии.

Важные замечания

При дефиците эстрогенов, например при недостаточности функции яичников и гиперпролактинемии, могут наблюдаться переломы костей, связанные с остеопорозом, поэтому показано профилактическое использование эстрогенов в качестве заместительной гормональной терапии.